| セッション情報 |
ポスターセッション(消化器内視鏡学会)
その他
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| タイトル |
内P-651：新ガイドライン導入後のケアレスミス予防対策
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| 演者 |
菊池 大輔（虎の門病院・消化器内科） |
| 共同演者 |
橋本 光代（虎の門病院・消化器内科）, 貝瀬 満（虎の門病院・消化器内科） |
| 抄録 |
【諸言】抗血栓療法に関する新たなガイドラインが導入されたが，運用に関しては施設間格差がある．抗血栓療法中の処置は十分なインフォームドコンセントとアセスメントが必要で，ケアレスミスにより行われてはならない．【方法】2009年8月より，健診センター（健セ）では内服状況に応じて色別の鉗子を装着する安全対策を行っている．本院ではそのような対策は講じていない．また2013年4月から本院では抗血栓療法中の処置を新ガイドラインに準じて行うが，健セでは従来通りを予定している．本院と健セの両部署で同時に検査を行う内視鏡医11名にケアレスミスの現状や今後の危険性などについてのアンケートを行った．【結果】健セでの安全対策導入後に4名が5件のケアレスミスを起こしていたが，いずれも本院での処置であった．ワーファリン内服が1例，EMRが1例であったが，その他はアスピリン内服に対する生検であった．今後ケアレスミスによる処置が増加すると7名が回答し，ほぼ同様であると4名が回答した．【結語】ガイドラインの複雑化，運用の多様化に伴い，内視鏡医のケアレスミスが増加する可能性がありさらなるリスクマネージメントが必要と考えられた．現在新たなフィルター付き警告用鉗子栓（図1）を企業と開発しており報告する． |
| 索引用語 |
抗血栓療法, リスクマネージメント |
